دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بابل دانشکده دندانپزشکی بابل پایان نامه برای دریافت درجه دکترای عمومی عنوان: بررسی کیفیت و کمیت بزاق در کودکان 7-41 ساله مبتال به بیماری قلبی تحت درمان و مقایسه آن با افراد سالم استاد راهنما: دکتر استاد مشاور: دکتر نگارش: سال تحصیلی: 9313 شماره ثبت پایان نامه: 1
2
با سپاس از رپوردگار متعال و تقدیم هب کلیه اساتید زبرگوار و فرزان گانی هک عل م را رد محضر ایشان آمو خت م... 3
تقدیم هب: پدر و مارد زبرگوارم! هک رد سختیاه و دشوا ریاهی زندگی هم واره یاوری د لس وز و فدا کار و ابیتشپن ی م حک م و مطمئن ربا ی م بودهاند. و با آرزوی بهبودی و سالمتی ربای کلیه بیماران... 4
چکیده: مقدمه و هدف: بیماري هاي مادرزادي قلب) CHD ( ترین شایع ناهنجاري کودکان در مادرزادي است و علت اصلی مرگ و میر ناشی از ناهنجاري هاي مادرزادي می باشد. تاکنون تحقیقات محدودي در خصوص تغییرات وضعیت دهانی- بیماران این در دندانی انجام شده است. این مطالعه با هدف بررسی کیفیت و کمیت بزاق در کودکان 7-41 ساله مبتال به بیماري قلبی تحت درمان و مقایسه آن با افراد سالم انجام شد. مود و و روش هو : در اینن مطالعنه منورد- شناهدي 14 کنود 7-41 سناله مبنتال بنه بیمناري هناي مادرزادي قلبی به عنوان گروه مورد با 14 کود سالم به عنوان گروه شاهد مقایسه شدند. طبق پروتکن نمونه بزاق از همه کودکان گرفته شد و پارامترهاي بزاقی شام مینزان ترشنب بنزاق ph سنطب کلسنیم فسفر و IgA اندازه گیري شد. داده هاي جمع آوري شده با نرم افزار آماري SPSS-21 و آزمنون هناي کاي دو و تی و مدل رگرسیون لجستیک تجزیه و تحلی گردید. ی فتهه : بین دو گروه مورد و شاهد از لحاظ میزان ترشب بزاق ph سطب فسفر و IgA اختالف آماري معناداري وجود داشت) P>4/45 ( اما سطب کلسیم بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت معناداري نداشت) P<4/45 (. ارتباط آماري معناداري بین ابتال به بیماري مادرزادي قلبی و پارامترهاي بزاقی از قبی )P>4/4444( IgA )P=4/42( میزان ترشب بزاق) P>4/4444 ( ph سطب فسفر) P=4/44 ( و وجود داشت اما با سطب کلسیم بزاق ارتباط معناداري مشاهده نشد) P=4/41 (. بحث و نتیجهگیری: نتایج این مطالعه نشان داد که ارتباط معناداري میان بیماري مادرزادي قلبی و پارامترهاي بزاقی وجود دارد که این امر باعث مستعد شدن محیط دهان براي ابتال به عفونت هاي دهانی و پوسیدگی دندان ها در کودکان مبتال می شود. و ژه ه ی کلیدی: بزاق کودکان بیماري قلبی مادرزادي 5
فصل ول: کلیات پژوهش 6
و 4 4-4- بیان مسئله: )CHD هاي بیماري مادرزادي قلب) Disease Congenital Heart یا ترین شایع ناهنجاري مادرزادي در کودکان است و علت اصلی مرگ و میر ناشی از ناهنجاري هاي مادرزادي می باشد) 1-4(. شیوع بیماري هاي مادرزادي قلب در نوزاد ترم زنده 4/5-4/1 درصد در جنین هاي سقط شده 25-44 درصد در مرده زایی 3-1 درصد و در نوزادان نارس 2 درصد می باشد) 5 (. در ایجاد بیماري هاي مادرزادي قلب عوام متعددي مؤثر است و عوام محیطی نقش مهمی ژنتیکی و در پاتوژنز آن دارد) 5-44 (. قسمت هاي مختلف قلب و سایر اعضاي بدن جنین بین هفته دوم تا دهم حاملگی تشکی می شود. اثرات مضر عوام فوق الذکر در این دوره می تواند سبب ایجاد اختالالت آناتومی در قلب و اعضاي دیگر بدن شود و پس از این دوره این عوام می تواند روي عملکرد و ضربان قلب جنین تأثیر بگذارد. انواع ترین مهم بیماري هاي مادرزادي قلب شام بیماري هاي مادرزادي قلبی سیانوتیک)تصویر 4-4-2( و بیماري هاي مادرزادي قلبی غیر سیانوتیک می باشد) 42 (. در میان بیماري هاي مادرزادي قلب 15 درصد آن را بیماري هاي نقص دیواره بین بطنی) VSD ()تصویر )4-5 )4-1 نقص دیواره بین دهلیزي) ASD ()تصویر کوراکتاسیون آئورت)تصویر تنگی )4-3 آئورت تنگی شریان ریوي و 45 درصد آن را انواع غیر شایع بیماري هاي مادرزادي قلب تشکی می دهد. بیماري هاي مادرزادي قلب 14-54 درصد موارد در هفته اول عمر و در -54 04 درصد در ماه اول تشخیص داده می شود) 43 (. تشخیص هاي بیماري مادرزادي و آریتمی هاي قلب از طریق است 41 45(. اکوکاردیوگرافی امکان پذیر جنین قلب بروز بیماري تعی نی هاي مادرزادي قلب در مطالعات متعددي مورد بررسی قرار گرفته است که از حدود 3/7 تا 47/5 در 4444 تولد زنده یا بیشتر گزارش شده است. با توجه به اینکه بیماري هاي مادرزادي قلب یکی از عل مرگ و میر در کودکان 7
می باشد تشخیص زودرس آن باعث جلوگیري از مرگ و میر بیماران و درمان ایده آل می شود) 41 -.)40 تصویر 4-4- نقص در ساختار قلب در تترالوژی فالو)بیماری سیانوتیک قلبی( 8 تصویر 4-2- سیانوز در کودک مبتال به بیماری سیانوتیک قلبی
تصویر 4-3- نقص در ساختار قلب در VSD تصویر 4-1- نقص در ساختار قلب در ASD 9
تصویر 4-5- نقص در ساختار قلب در کوارکتاسیون آئورت کودکان مبتال به این اختالل نیازمند درمان طوالنی مدت دارویی بواسطه دیورتیکها)اسپیرونوالکتون بتا بلوکرها )پروپرانولول( گلیکوزیده يا قلبی)دیگوکسین( داروهاي ضد انعقاد)وارفارین( و غیره ) هستند) 41 (. تاکنون تحقیقات محدودي در خصوص تغییرات وضعیت دهانی- دندانی در این دسته از بیماران انجام شده است. بسیاري از فاکتورهاي براي اصلی حفظ سالمت حفره دهان در بزاق وجود دارد و بزاق نقش مهمی در حفاظت از حفره دهان ایفا می کند. بزاق توسط غدد بزاقی زیر فکی) 74 - %05( پاروتید) %24-25 ( و زیرزبانی) %5 ( ترشب می شود)تصویر 4-0(. بزاق دهان حاوي مواد معدنی مانند کلسیم فسفات و مواد آلی مانند پروتئین ها کربوهیدرات ها ایمونوگلوبولین ها و آنزیم ها می باشد) 41 (. از عملکردهاي بزاق می توان به خنثی کردن اسیدیته حاص از پال میکروبی و خاصیت بافري آن اشاره کرد که وابسته به وجود یون ه يا بی کربنات و فسفر در بزاق است. این خاصیت دندانها را از صدمات ناشی از تغییرات ph مانند دمینرالیزاسیون حفظ می ک د.ن خاصیت ضدمیکروبی عملکرد 11
IgA IgA دیگر بزاق است که بر عهده ایمونوگلوبولین غالب بزاق باشد. می مانع از چسبیدن باکتریه يا حفره دهان به سطوح دندانی شده و در فرآیند کلونیزاسیون باکتري ها اختالل ایجاد می کند) 41 (. کاهش IgA بزاق ریسک بروز پوسیدگی دندان ها را افزایش می دهد. از طرفی کاهش مزمن ترشب بزاق)کمتر از 4/4-4/1 میلی لیتر بر دقیقه( قوي ترین عالمت اقزایش ریسک پوسیدگی دندانی گزارش شده است) 24 (. با توجه به عملکردهاي مختلف بزاق هرگونه تغییري در کیفیت و کمیت ترشب آن می تواند سالمت دهان و دندان ها را تحت تأثیر قرار دهد. در این بیماران احتماال اصلی ترین علت ph اختالل ترشب و ترکیب بزاق درمان دارویی است چرا که بسیاري داروها داراي از این پای نی اسیدیته باال و مقادیري قند می باشند) 41 24(. تصویر 4-6- غدد مترشحه بزاق در دهان انسان 11
شیر% ش- - تعریف و ژگ ن و صطالح ت: - بیم ری قلبی م ورز وی) Disease :)Congenital Heart از شایع ترین بیماري ه يا تکاملی و یکی از عل مرگ و میر در سال اول زندگی می باشد. این بیماري یک مشک ساختاري در قلب است که از زمان تولد وجود دارد و می تواند جریان نرمال قلب را به هم بزند. در نتیجه پیشرفت ه يا حاصله در زمینه درمان بیماري ه يا قلب و جراحی ه يا قلب و قفسه سینه اطفال تقریبا 15 خوارانی که با بیماري ه يا مادر زادي قلب متولد می شوند تا سنین بلوغ زنده می مانند. به این ترتیب آمار بالغین مبتال به بیماري ه يا مادرزادي قلب رو به افزایش است و یک جمعیت بزرگ را تشکی می دهد که بیش از گذشته جهت معالجه به پزشکان مراجعه می کنند. تکام قلب انسان در هفته 1-42 جنینی انجام می گیرد. اختالل در این فرآیند ممکن است به صورت بیماري قلبی مادرزادي بروز کند. اختالالت ژنتیکی و عوام محیطی در بروز این بیماري دخی هستند. این بیماري می تواند به صورت یک بیماري منفرد یا جزئی از یک سندرم باشد. اندازه و ماهیت نقص مادرزادي ایجاد شده تعی نی کننده زمان شروع عالئم بیماري است) 4-1 (. یع ترین ند ع بیم ری ه ی م ورز وی قلب: لف( نق یص وید ره ی : 4( نقص دیواره بین دهلیزي :)ASD( یکی از شایع ترین نقایص مادرزادي است که %44-47 نقایص مادرزادي قلب را تشکی داده است و در ASD زنان شایع تر است. شایع ترین نوع نقص سوراخ ثانویه است. نقص سوراخ اولیه و نقایص سینوس وریدي انواع دیگر آن می باشد. اکثر مبتالیان به ASD تا سنین بزرگسالی بدون عالمت اند. پس از تشخیص ASD باید بدون تأخیر اقدام به بستن سوراخ ASD نمود. پروفیالکسی آنتی بیوتیک از 12
نظر اندوکاردیت عفونی در ASD هاي کوچک یا سوراخ بیضی باز یا پس از بستن ASD نیاز نیست) 1 -.)4 2( نقص دیواره بین بطنی) VSD (: ناهنجاري شایعی در کودکان است و تقریبا 4 مورد در هر 544 تولد طبیعی رخ می دهد اما از آنجا که حدود نیمی از VSD ها در دوران کودکی بسته می شوند و سوراخ هاي بزرگ هم در سنین ابتدایی با عم جراحی ترمیم می شوند این نواقص در بالغین به ندرت مشاهده می شود. VSD ها بر اساس موقعیتشان در دیواره بین بطنی به 1 زیر گروه تقسیم بندي می شود. سیر عالئم بالینی به اندازه سوراخ بستگی دارد. اکثر سوراخ هاي کوچک خود به خود بسته می شوند و اگر تا سنین جوانی نیز ادامه یابند معموال با اختالل همودینامیک قاب توجهی همراه نیستند) 4-1 (. ب( نق یص وریچه ی: 4( تنگی مادرزادي آئورت و دریچه آئورتی دو ل ی:ت انسداد مادرزادي مجراي خروجی بطن چپ ممکن است در سطب دریچه اي تحت دریچه اي یا فوق دریچه اي باشد. دریچه دو ل یت آئورت به ندرت در شیرخوارگی و اوای کودکی باعث انسداد قاب توجه می شود ساختمان غیر اما طبیعی درچه باعث متالطم شدن جریان خون و در نتیجه به آسیب لتهاي دریچه ضخیم شدن و سر انجام تنگ شدن مجراي دریچه می شود. پروفیالکسی اندوکاردیت باید در موارد تنگی تحت دریچه اي یا فوق دریچه اي انجام شود) 4-1 (. 2( تنگی دریچه ریوي: شایع ترین علت انسداد مجراي خروجی بطن راست است که معموال به صورت یک ضایعه قلبی منفرد مشاهده می شود. اغلب بیماران تا هنگام بلوغ و جوانی زندگی طبیعی دارند مگر اینکه در هنگام تولد 13
باشد. شدید دریچه تنگی پیشرفت عالئم به شدت تنگی و کارآیی بطن راست بستگی تنگی دارد. خفیف تا متوسط معموال بدون عالمت است و به ندرت منجر به بروز عارضه می شود. در تنگی متوسط تا شدید اغلب خستگی مفرط و تنگی نفس پیشرونده دیده می شود) 4-1 (. ج( بیم ری ه ی آئدرت: 4( کوارکتاسیون آئورت: تنگی فیبروتیک داخ مجراي آئورت است که معموال بعد از مح جدا شدن جریان ساب کالوین چپ و در حوالی لیگامان شریا ین قرار دارد. این ضایعه در مردان بیشتر از زنان دیده می شود. اکثر موارد کوارکتاسیون آئورت در دوران شیرخوارگی تشخیص داده می شوند در همین دوران میزان باالیی از مرگ و میر به خاطر کوارکتاسیون شدید عم نشده مشاهده می گردد. اندوکاردیت در مح کوارکتاسیون یا روي دریچه دولتی همراه با آن یک عارضه خطرنا می باشد) 4-1 (. 2( مجراي شریا ین باز) PDA (: این اختالل چند ساعت پس از تولد از نظر عملکردي و 1-1 هفته بعد از آن نیز از نظر آناتومیکی بسته می شود. PDA در نوزادان زودرس یا نوزادانی که در ارتفاعات باال به دنیا می آیند شایع تر است. PDA در زنان شایع تر از مردان است. اکثر مبتالیان به PDA ه يا کوچک بدون عالمت بوده و بدون عوارض همودینامیک پراهمیت تا بزرگسالی زنده می مانند. باقی ماندن PDA بزرگ در دراز مدت می تواند باعث افزایش مقاومت عروق ریوي به همراه آیزن منگر شود. پروفیالکسی آنتی بیوتیکی براي بیمارانی حفظ می شود که سابقه قبلی اندوکاردیت داشته اند) 4-1 (. 14
و( بیم ری ه ی سی ندتیک و س یر ح الت پیچیده قلب: 4( تترالوژي فالو: شایع ترین عارضه قلبی سیانوتیک مادرزادي در بزرگساالن است و %44 تمام نقایص مادرزادي قلب را تشکی می دهد. تترالوژي در اثر قرار گیري نامناسب سپتوم بین آئورت و شریان ریوي ایجاد می شود که در دوران جنینی باعث تقسیم تنه شریا ین به شریان آئورت و شریان ریوي می شود که در نتیجه شریان آئورت به سمت جلو به طرف شریان ریوي منحرف می شود. تترالوژي فالو از 1 جزء تشکی شده است: 4- سوار شدن آئورت بر :VSD تحت دریچه فوق دریچه یا 2- انسداد مجراي خروجی بطن راست که ممکن است در سطب دریچه ترکیب از هر 3 باشد. -3 VSD غشایی 1- هیپرتروفی بطن راست VSD در اغلب موارد بزرگ است و منجر به ارتباط آزاد بین بطن راست و بطن چپ می شود. شدت شانت راست به چپ به شدت انسداد راه خروجی بطن راست بستگی اگر تنگی دارد. ریوي شریان خفیف باشد میزان شانت راست به چپ اند است و سیانوز مشاهده نمی شود) Tetralogy )Pink در اغلب موارد تنگی شدید است و حجم باالیی از خون کم اکسیژن به گردش خون عمومی شانت می گردد و در نتیجه سیانوز اتفاق می افتد) 4-1 (. 15
2( جا به جایی کام شریان ه يا بزرگ: %5-7 بیماري کام به جایی جا ه يا مادرزادي قلب را تشکی داده و شایع ترین بیماري مادرزادي سیانوتیک در نوزادان است. بیماري این با ارتباطات غیرعادي بین بطن ها و شریان ها به طوري که آئورت از یطن راست و شریان ریوي از بطن چپ خارج می شوند. بنابراین دو گردش خون موازي وجود دارد. جا به جایی کام شریان ه يا بزرگ در صورت عدم درمان با %14 مرگ و میر در سال اول زندگی همراه هستند) 4-1 (. 3( جا به جایی اصالح شده شریان ه يا بزرگ: بیماري این مشخصه مادرزادي عبارت است از وارونگی بطن ها و قرارگیري نادرست شریان ه يا بزرگ. در این آنومالی بطن راست آناتومیک در سمت چپ قرار دارد و خون اکسیژن دار را از دهلیز چپ دریافت می کند و خون به داخ آئورت که به سمت قدام جا به جا شده است تخلیه می شود. بطن چپ آناتومیک در سمت راست قرار دارد و خون وریدي را از دهلیز راست دریافت می کند و سپس خون را به داخ شریان ریوي که به سمت عقب جا به جا شده است تخلیه می کند. این بیماري مادرزادي قلب را تشکی می معموال سیانوتیک نیست و به طور کلی ناشایع است و تنها %5 بیماري ه يا دهد) 4-1 (. 1( بطن منفرد و عم جراحی فونتال: در برخی نواقص آناتومیک قلب از نظر عملکردي تنها یک بطن وجود دارد که خون گردش ریوي و سیستمیک را تأمین می کند. برون ده قلبی به طور مشتر به داخ هر دو شریان آئورت و شریان ریوي تخلیه می شود و میزان تخلیه به هر یک از این دو بستر عروقی به درجه انسداد مسیر جریان خروجی آنها بستگی دارد. بیماران داراي بطن منفرد در صورتی که تحت عم جراحی ترمیمی قرار نگیرند از پیش 16
آگهی بدي برخوردارند به طوري که میانه طول عمر آن ها 41 سال است. اکثر این بیماران دچار سیانوز و محدودیت در فعالیت بدنی هستند و از عم جراحی تسکینی سود می برند) 4-1 (. - ورم ن ه ی :CHD بیماران این درمان شام مداخالت جراحی و درمان داروئی باشد. می کودکان مبتال به این اختالل نیازمند درمان داروئی طوالنی مدت هستند. دیورتیک ها خط اول درمانی محسوب میشوند.در موارد )Inhibitors نارسایی درمان داروئی قلبی با مهارکننده آنزیم آنژیوتانسین) ACE بدون یا با همراه گلیکوزیدهاي مانند دیجیتالیس قلبی کاربرد دارد. بتا بالکرها تنظیم براي درمان یا و قلبی آریتمی نارسایی قلبی تجویز می شوند. داروهاي ضد انعقاد مانند وارفارین مانع تشکی لخته خونی می شوند و داروه يا ضدپالکتی مانند Acetylsalicylic acid تجمع پالکت ها را کاهش می دهد. این داروها براي پیشگیري از ترومبوز در بیماري ه يا قلبی تجویز می شوند) 4-1 (. - غدو بز قی: غدد بزاقی غدد برون ریزي هستند که ترشحات آن ها به داخ حفره دهانی جریان می یابد. عالوه بر سه جفت غده بزرگ که در خارج دهان قرار گرفته اند و غدد بزاقی اصلی نامیده می شوند چندین غده کوچک هم وجود دارد که به طور گسترده در مخاط و زیر مخاط پراکنده شده اند و غدد بزاقی فرعی نام دارند. غدد بزاقی فرعی در حدود روز 14 داخ رحمی شروع به تکام می یابند. غدد بزاقی اصلی کمی زودتر تکام خود را آغاز کرده اند. مهم ترین عم غده بزاقی تولید بزاق است. بزاق شام مواد و غیر آ یل آ یل متعددي بوده و اولین محافظ طبیعی دندان ها و بافت ه يا نرم حفره دهان به شمار می رود و در عم جویدن بلع و هضم غذا کمک می کند) 41-24 (. 17
- بز ق: بزاق مایعی نسبتا غلیظ و محافظ دهان می باشد که توسط 3 جفت غده ماژور به نام هاي پاروتید تحت فکی و تحت زبانی و تعداد زیادي غده بزاقی مینور تولید و به حفره دهان ترشب می شود. بالغین روزانه 4 تا 4/5 لیتر بزاق در روز تولید می کنند که تنها مقدار کمی از آن مربوط به زمان خواب می باشد. اصطالحی است که به بزاق اطالق می شود بزاق ترکیبی این چرا که است از بزاق Mixed saliva سروزي آبکی مترشحه از غده پاروتید و بزاق موسینی غلیظ تر که از غدد زیر فکی و زیر زبانی ترشب می شود. بزاق ماده اي مهم براي بسیار هضم غذاهاست و همچنین نقش کلیدي ضد عنوان عام به پوسیدگی دارد. طبیعی بزاق شام مواد معدنی مانند کلسیم و فسفر و مواد آلی مانند پروتئین ها کربوهیدرات ایمونوگلوبولین ها و آنزیم بزاق باشد. می به علت اهمیت نقش فیزیولوژیک خود از مدت ها پیش مورد مطالعه قرار گرفته است. بزاق شام صدها جزء است که به تشخیص بیماري ه يا سیستمیک کمک کرده و بیومارکرهاي آن می توانند تعی نی کننده موقعیت سالمتی و بیماري فرد باشند. میزان کافی بزاق براي حفظ فیزیولوژي طبیعی حفره دهان ضروري است. مکانیسم حفاظتی بزاق که باعث حفظ فلور دهانی نرمال و یکپارچگی سطوح دندانی می شود شام زدودن باکتري ها فعالیت ضد باکتري مستقیم بافر کنندگی و رمینرالیزاسیون است) 41-24 (. - ترکیب و نقش بز ق: سه نقش اصلی بزاق در دهان شام digestion protection و lubrication است. بزاق نقش مهمی را در اکوسیستم دهان اجرا می کند. نقش هاي از دیگر مهم آن خنثی سازي اسیدیته از پال ناشی میکروبی و خاصیت بافري را می توان ذکر کرد. حجم و قابلیت بافر کنندگی بزاق در مجاورت سطوح دندان نقش اساسی در حفاظت از پوسیدگی ها دارد. این خاصیت به واسطه وجود یون ه يا بی کربنات 18
و فسفر در بزاق حاص می شود. قابلیت بافري از طریق روش هاي تیتراسیون قاب تخمین است و ممکن است روشی سودمند براي ارزیا یب بزاق در بیماران داراي پوسیدگی فعال باشد. مزیت بافرها کاهش احتمال شک گیري اسیدها است. همچنین به دنبال وجود اجزاي آنتی میکروبیال فراوان بزاق به عنوان یکی از سدهاي دفاعی در برابر میکروارگانیسم ها محسوب می یک شود. گروه مهم از مواد دفاعی موجود در بزاق ایمونوگلوبولین ها هستند. IgA ترشحی) siga ( ایمونوگلوبولین غالب بزاق است که siga توسط پالسماس هاي موجود در مجاري غدد بزاقی ساخته می اصلی شود. استرپتوکو بر موتانس مؤثر است و میزان آن در برخورد با این میکرو ارگانیسم افزایش می یابد. IgA مانع از چسبیدن باکتري ه يا حفره دهان به سطوح دندانی شده و در فرآیند کلونیزاسیون باکتري ها اختالل ایجاد میکند. بزاق و مایع بیو فیلم از یون ه يا کلسیم و فسفات فوق اشباع است. این حالت فوق اشباع بزاق فرصت رمینرالیزاسیون مینا پایدار را فراهم می کند و به حفاظت دندان در برابر مشکالت ناشی از عوام پوسیدگی زا کمک می کند. انتشار مواد معدنی بزاق مانند فلوراید کلسیم و فسفات به سطوح دندانی باعث رمینرالیزاسیون مینا و افزایش مقاومت آن به اسید می شود. رمینرالیزاسیون دنبال خنثی به شدن اسیدیته بیوفیلم به واسطه فعالیت بافرینگ - تغییر ت محیط وه ن ور ورم ن ه ی و رویی: بزاق میسر خواهد بود) 41-24 (. کودکان مبتال به بیماري درمان دارویی نیازمند قلبی طوالنی مدت هستند. بسیاري از این داروهاي مصرفی ph داراي پایین و اسیدي باال و مقادیري قند هستند. قند هاي تخمیر شونده براي تسهی همکاري کود در مصرف داروها اضافه می شوند. قند این داروها می تواند سبب کاهش ph بیوفیلم دهان شود. اسیدیته داروها عام دیگر کاهش ph است. ارتباط بین گزروستومی و درمان ه يا دارویی دیده شده است و تعدادي از این داروها گزروژنیک این اند. داروها با خاصیت سیتوتوکسیتی خود 19
باعث آسیب مستقیم به غدد بزاقی شوند. می گروهی از داروها با خاصیت آنتی کولینرژیک سبب کاهش جریان بزاق می گردد. افراد با تولید بزاق کمتر احتماال استعداد به پوسیدگی بیشتري خواهند داشت. البته اثرات داروها به طور کام مشخص نمی باشد. با توجه به عملکردهاي مختلف بزاق هرگونه تغییري در کیفیت و کمیت ترشب آن می تواند سالمت دهان و دندان ها را تحت تأثیر قرار دهد. در این بیماران احتماال اصلی ترین علت اختالل ترشب و ترکیب بزاق درمان دارویی است) 41-24 (. با توجه به شیوع بیماري ه يا قلبی مادرزادي و اهمیت سالمت دهان و دندان این مطالعه با هدف بررسی بزاق از لحاظ میزان ترشب ظرفیت بافري الکترولیت)کلسیم و فسفر( این بیماران و مقایسه آن با بزاق افراد سالم به منظور بیان تغییرات ایجاد شده در بزاق و اثرات آن در محیط دهان می باشد که می تواند نقش اهمیت اقدامات پیشگیرانه دندانپزشکی را در این بیماران بیان نماید. این مسئله از این جهت حائز اهمیت است که متأسفانه در این بیماران معطوف شدن ذهن والدین و حتی تیم درمان پزشکی به بیماري اصلی یا همان مشک قلبی باعث می شود نسبت به سایر تغییرات احتمالی نظیر تغییرات دهانی- دندانی در این دسته کودکان توجه کافی صورت نگیرد) 22 ( و متأسفانه زمانی به این نکته توجه خواهد شد که احتماال آسیب متعدد دهانی ایجاد شده است. 21
4-2- اهداف اصلی پژوهش: تعیین کیفیت و کمیت بزاق در کودکان 7-41 سال مبتال به بیماري قلبی تحت درمان و مقایسه آن با افراد سالم 4-3- اهداف فرعی پژوهش: 4- تعیین و مقایسه میزان ترشب بزاق در افراد مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و افراد سالم 2- تعیین و مقایسه ظرفیت بافري بزاق در افراد مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و افراد سالم 3- تعیین و مقایسه میزان کلسیم بزاق در افراد مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و افراد سالم 1- تعیین و مقایسه میزان فسفر بزاق در افراد مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و افراد سالم 5- تعیین و مقایسه IgA بزاق در افراد مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و افراد سالم 4-1- اهداف کاربردی پژوهش: تعیین میزان تأثیرات دارو درمانی کودکان مبتال به بیماري قلبی بر سالمت دهان و دندان این افراد و اثبات لزوم اقدامات پیشگیرانه دندانپزشکی در این افراد 4-5- سؤاالت و فرضیات پژوهش: تر است. تر است. تر است. 4- میزان ترشب بزاق در افراد مبتال به بیماري قلبی به طور معناداري از افراد سالم پای نی 2- میزان ظرفیت بافري در افراد مبتال به بیماري قلبی به طور معناداري از افراد سالم پای نی 3- میزان کلسیم بزاق در افراد مبتال به بیماري قلبی به طور معناداري از افراد سالم پای نی تر است. تر است. 1- میزان فسفر بزاق در افراد مبتال به بیماري قلبی به طور معناداري از افراد سالم پای نی 5- میزان IgA بزاق در افراد مبتال به بیماري قلبی به طور معناداري از افراد سالم پای نی 21
4-6- بررسی متون: Foley و همکاران در سال 2442 به بررسی ارتباط بیومارکرهاي بزاقی با نکروز میوکارد پرداختند. بدین منظور از 24 بیمار که به دلی کاردیومیوپاتی تحت درمان با )ASA( alcohol septal ablation قرار گرفته بودند قب و بعد از عم نمونه بزاق تحریک نشده و نمونه خون گرفته نمونه هاي شد. از نظر حاص 7 بیومارکر مربوط به آسیب میوکارد التهاب و ترمیم شدند. آنالیز بافتی سطوح 17 بیومارکرهاي اندازه گیري شده با مقدار پایه و سطوح به دست آمده از فرد سالم)گروه شاهد( I مقایسه گردید. نتایج نشان داد که بیومارکرهاي آسیب و التهاب) ظن میوکارد تروپونین یر کراتین کیناز- MB میوگلوبین و )CRP در سرم 2 تا 142 برابر بعد از عم افزایش یافته بود که از لحاظ آماري I CRP 3/5 2 معنادار بود. افزایش تا معنادار برابر در میزان و تروپونین بزاق مشاهده شد. همبستگی CRP سطوح بین معناداري متالوپروتئیناز- 1 ماتریکسی و میلوپراکسیداز وجود داشت. اینکه نتیجه بیومارکرهاي بزاقی انتخابی منعکس کننده تغییراتی است که طی نکروز میوکارد ایجاد شده توسط عم ASA و پس از آن رخ می دهد) 23 (. Haybar و همکاران در سال 2442 مطالعه اي مقطعی به منظور بررسی ارتباط سطوح تروپونین بزاق و خون در بیماران مبتال به انفارکتوس میوکارد انجام دادند. در این مطالعه بالینی 14 بیمار با تشخیص انفارکتوس میوکارد یک توسط کاردیولوژیست بعد از معاینه مورد بررسی قرار گرفتند. بعد از اخذ رضایت کتبی از بیماران نمونه بزاق از آن ها گرفته شد و با روش ELISA و با استفاده از کیت ه يا تشخیصی سطب تروپونین بزاق اندازه گیري شد. نتایج نشان داد که همبستگی متوسط مثبت و معناداري 442/2 سطوح تروپونین بین خون و بزاق وجود داشت. سطب تروپونین میانگین در سرم و سطب تروپونین در بزاق 441/7 بود و غلظت هاي تروپونین در بزاق و خون تفاوت معناداري با هم نداشتند که 22
نشان دهنده افزایش ثابتی در بزاق و خون در طول فرآیند انفارکتوس میوکارد هیچ اینکه نتیجه بود. تفاوت معناداري بین غلظت هاي تروپونین بزاق و خون وجود ندارد و این مسئله می تواند نشان دهنده افزایش نسبی و پیوسته این بیومارکارها در خون و بزاق باشد) 21 (. 74 و همکاران در سال 2442 به بررسی بزاق کودکان با مشکالت قلبی پرداختند.آن ها Hegde کود 0-44 سال با سابقه این بیماري را به عنوان گروه مورد و 54 کود همسان را به عنوان گروه شاهد انتخاب کردند. بدین منظور میزان ترشب بزاق ph و میزان سیالیک اسید بزاق در دو گروه اندازه گیري شد. نتایج نشان داد که ph بزاق میزان ترشب بزاق پوسیدگی دندانی و وضعیت بهداشت دهان به طور معناداري در گروه مورد کاهش یافته است و با میزان سیالیک اسید بزاق ارتباط داشت. نتیجه اینکه میزان سیالیک اسید به عنوان شاخص مناسبی براي شدت بیماري دهان مطرح گردید) 25 (. AL-Etbi و همکاران در سال 2444 در مطالعه اي که روي 04 نفر کود بیمار مبتال به VSDو 34 نفر کود سالم در سنین بین 5 تا 1 سال به بررسی نقص مینا در ارتباط با وضعیت تغذیه کودکان مبتال پرداختند. نتایج نشان داد که درصد بیشتري از نقایص مینایی در کودکانی که به CHD )نوع )VSD تحت دارو درمانی بودند دیده شد) %14 ( و درصد شیوع در گروهی که دارو درمانی نداشتند %03/3 و در گروه شاهد %43/3 اندازه گیري شد. از بین نقایص مینایی هایپو پالزي در دندان هاي شیري کودکان مبتال به VSD بیشترین شیوع را داشت) 20 (. Rosen و همکاران در سال 2444 مطالعه اي به منظور بررسی تغییرات بزاقی از جمله میزان ترشب بزاق ظرفیت بافري بزاق میزان کلسیم کلر منیزیم فسفات پتاسیم سدیم و IgA بزاق در کودکان مبتال به نارسایی قلبی تحت درمان انجام دادند. 21 کود به عنوان گروه مورد و 21 نفر به عنوان گروه 23
شاهد که از نظر سن و جنس همسان بودند انتخاب شدند. نتایج نشان داد که کاهش ترشب بزاق می تواند یک ریسک فاکتور براي کودکان تحت در مان با داروهاي نارسایی قلبی باشد) 41 (. Siahi-Benlarbi و همکاران در سال 2444 در مطالعه خود روي 34 کود با سابقه جراحی پیوند قلب و 21 کود مبتال به بیماري قلبی مادرزادي به بررسی فراوانی پوسیدگی کاندیدا آنتی ژن و آنتی بادي کاندیدا پرداختند. DMF/dmf در گروه HTX به طور معناداري کمتر از دو گروه دیگر یافت شد. DMF در مورد تغییرات معناداري بین سه گروه وجود نداشت. کاندیدا آلبیکنس بیشترین مخمر یافت شده در بزاق و پال و پوسیدگی و مدفوع بود) %75/1 (. تفاوت معناداري از نظر کلونیزه شدن کاندیدا در حفره دهان در بین سه گروه وجود نداشت اما کلونیزه شدن کاندیدا در نمونه مدفوع سه گروه متفاوت گزارش شد HTX کمترین میزان را در بین سه گروه دارا بود. ارتباط معناداري نیز بین بروز کاندیدا در بزاق و وضعیت دندانی و پوسیدگی یافت شد اما ارتباط معناداري بین بروز کاندیدا در مدفوع و وضعیت دندانی وجود نداشت) 24 (. Stecksen-Blichs و همکاران در سال 2441 طی مطالعه اي روي 14 کود مبتال به بیماري قلبی با میانگین سنی 0/5 سال وضعیت پوسیدگی دندانی را ارزیابی نمودند. اطالعات مربوط به پوسیدگی bite wing دندان هاي از دست رفته و پرشده و پوسیدگی بین دندانی با استفاده از رادیوگرافی) BW ( جمع آوري شد. آن ها به این نتیجه دست یافتند که تمام شاخص هاي dmft در گروه مطالعه باالتر بوده است و تعداد ماه هاي تحت درمان با دیگوکسین ارتباط معناداري با مقدار dmft دارد) 27 (. Franco و همکاران در سال 4110 مطالعه اي روي 04 کود مبتال به بیماري قلبی مادرزادي و 04 کود به عنوان گروه شاهد انجام دادند. در این مطالعه میزان IgA بزاق کودکان بیمار را با گروه شاهد مقایسه شد. نتایج حاص نشان داد که میزان IgA بزاق دو گروه تفاوت چندانی با یکدیگر نداشتند) 21 (. 24
فصل ووم: مواد و روش ها 25
وابسته مستقل زمينه اي مخدوش کننده کمي کيفي ا سمي رتبه اي فاصله اي يا نسبتي 2-4- جدول متغیرها: نقش متغیر نوع متغیر مقیاس اندازهگیری ردیف عنوان متغیر واحد اندازه گیری ml/min * * 1 میز ن ترشح بز ق * ph * * 2 طرفیت ب فری * mmol/l * * کلسیم * 3 mmol/l * * فسفر * 4 mg/l * * * IgA 5 * * بیم ری م ورز وی قلبی * دارد- ندارد 6 2-2- نوع مطالعه: این مطالعه از نوع توصیفی- تحلیلی و 2-3- جامعه مورد مطالعه: مورد- شاهدي) Case-Control ( بوده است. کودکان 7-41 ساله مبتال به بیماري قلبی مادرزادي بستري در بیمارستان بودند. گروه شاهد نیز از افراد کامال سالم بدون سابقه بیماري قلبی-عروقی بودند. 26
2-1- حجم نمونه و روش جمع آوری داده ها: با ترکیبی از نتایج مطالعات مشابه حجم نمونه با استفاده از فرمول زیر با سطب اطمینان %15 و توان 14 آماري %14 برابر نفر در هر گروه تعیین گردید. روش نمونه گیري به روش غیرتصادفی و در دسترس از میان بیماران انجام گردید. دو گروه مورد و شاهد از لحاظ سن و جنس همسان سازي شدند. 2-5- روش انجام پژوهش: در این مطالعه 14 بیمار با تشخیص بالینی بیماري قلبی مادرزادي)سنین 7 تا 41 سال( که در بیمارستان 14 شده بودند بستري به عنوان گروه مورد فرد کامال و که سالم فاقد سابقه بیماري قلبی مادرزادي بودند به عنوان گروه شاهد مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند. کتبی نامه رضایت از تمام آگاهانه شرکت کنندگان در مطالعه اخذ گردید. نمونه برداري از بزاق در یک روز خاص در بیمارستان نمونه انجام گردید. پروتک جمع آوري نمونه براي همه بیماران توضیب داده شد به این صورت که 14 دقیقه قب از انجام نمونه برداري از غذا خوردن آشامیدن و مسوا زدن خودداري نمایند. از بیماران خواسته شد که آرام روي صندلی بنشینند و به مدت یک دقیقه بزاق را در دهان خود نگه داشته و پس از آن خارج نموده و یا قورت دهند. سپس یک موم پارافینی را به مدت 5 دقیقه جویده و نمام بزاق حاص را در لوله آزمایش خارج نمایند. میزان حجم بزاق تولیدي بالفاصله اندازه گیري شد و میزان ترشب آن Dentobuff محاسبه گردید. براي اندازه گیري ph ظرفیت و یک بافري قطره بزاق روي پد تست گذاشته شده و با توجه به تغییرات رنگ پد و جدول شرکت سازنده مقادیر حاص محاسبه Strip شد) 0 >آ یب 1/5-5/5 = سبز و 1 <زرد(. براي تعی نی مقادیر کلسیم و فسفر بزاق نمونه ها به نسبت 4 به 4 27
با آب مقطر رقیق شده و به مدت 24 دقیقه و 43244 دور در دقیقه سانتریفیوژ گردید. سپس نمونه ها تا تکمی نمونه برداري در دماي 24- فریز شدند. مقدار کلسیم با روش جذب اتمیک در 122/7 نانومتر با شعله استیلن و با منحنی استاندارد در محدوده 4/1 تا 4/5 براي کلسیم توتال اندازه گیري شد. غلظت 2/2 تا 5/7 براي فسفات با روش مشابه در 744 نانومتر و منحنی استاندارد فسفات توتال اندازه گیري IgA تعی نی براي گردید. از همان نمونه بزاقی بزاق رقیق سانتریفیوژ و فریز شده که براي تعی نی colostrsl IgA خالص شده الکترولیت ها به کار برده شد استفاده گردید. به عنوان یک استاندارد )α IgAα به شماره 4/3755 شد. استفاده آنتی بادي خالص آنتی هیومن )اختصاصی زنجیره sigma استخراج شده از بز به عنوان آنتی بادي اولیه به کار برده شد و به عنوان آنتی بادي ثانویه آنتی هیومن IgAα کونژوگه با پراکسیداز استفاده گردید. آنالیزها با پلیت ه يا الیزا صورت گرفت و غلظت IgA با اسپکتروفتومتر در 114 نانومتر به صورت مقدار میانگین میلی گرم بر لیتر) mg/l ( تعی نی گردید. معیارهاي ورود به مطالعه شام 7-41 کودکان سال مبتال به بیماري قلبی مادرزادي و معیارهاي خروج از مطالعه شام ضایعات دهانی تروماي عضالنی عدم رضایت والدین و عدم نمونه گیري صحیب بزاق بود. 2-6- روش تجزیه و تحلیل دادهها: داده هاي جمع آوري شده پس از کدبندي و ورود با نرم افزار آماري SPSS-21 مورد تجزیه و تحلی قرار گرفت. براي توصیف داده ها از میانگین و انحراف معیار استفاده گردید. براي مقایسه بین گروه ها از آزمون تی) t-test ( و براي بررسی ارتباط بیماري قلبی و مادرزادي و پارامترهاي بزاقی از مدل رگرسیون لجستیک استفاده شد. نمودارها و جداول براي نمایش توزیع داده ها رسم گردید. سطب معنی داري در کلیه آزمون ها برابر 4/45 در نظر گرفته شد. 28
2-7- مالحظات اخالقی: مطالعه پس از کسب مجوز کمیته اخالق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی باب اخذ رضایت و آگاهانه از بیماران انجام شد و به آن ها اطمینان داده شد که تمام اطالعات حاص از این پژوهش به صورت محرمانه نزد محقق محفوظ می ماند و حق خروج در هر مرحله از مطالعه را دارند. 29
فصل سدم: یافتههای پژوهش 31
3-4- نتایج پژوهش: در مجموع 14 کود مبتال به بیماري مادرزادي قلبی با 14 کود سالم از لحناظ پارامترهناي بزاقنی مورد بررسی و مقایسه قرار گرفتند. نتایج حاص از اندازه گیري پارامترهناي بزاقنی در دو گنروه منورد و شاهد در جدول 3-4 و نمودارهاي 3-4 تا 3-5 آمده است. جدول 3-4- مقایسه میانگین پارامترهای بزاقی بین دو گروه مورد و شاهد مقدار P گروه مورد شاهد پارامتر انحراف معیار±میانگین انحراف معیار±میانگین >4/4444 4/33±4/41 میز ن ترشح بز ق 4/72±4/17 4/42 0/17±4/14 0/00±4/21 ph 4/21 4/00±4/12 4/75±4/31 کلسیم 4/44 1/45±4/35 1/11±4/27 فسفر >4/4444 07/12±47/43 34/15±7/32 IgA بر اساس جدول 3-4 و مقادیر P بین دو گروه مورد و شاهد از لحاظ میزان ترشب بزاق ph سطب فسفر و IgA اختالف آماري معناداري وجود داشت اما سطب کلسیم بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت معناداري نداشت. 31
نمودار 3-4- میانگین میزان ترشح بزاق در دو گروه مورد و شاهد بر اساس 3-4 نمودار میانگین میزان ترشب بزاق بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت آماري معناداري داشت) P>4/4444 ( به گونه اي که میانگین ترشب بزاق میزان در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی افزایش معناداري نسبت به کودکان سالم داشت. 32
نمودار 3-2- میانگین ph در دو گروه مورد و شاهد بر اساس نمودار میانگین بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت آماري معناداري ph 3-2 داشت) P=4/42 ( به گونه اي که میانگین در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی افزایش ph معناداري نسبت به کودکان سالم داشت. 33
نمودار 3-3- میانگین سطح کلسیم در دو گروه مورد و شاهد بر اساس نمودار 3-3 میانگین سطب کلسیم بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت آماري معناداري نداشت) P=4/21 ( اگرچه میانگین کلسیم در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی بیشتر از کودکان سالم بود. 34
نمودار 3-1- میانگین سطح فسفر در دو گروه مورد و شاهد بر اساس نمودار میانگین سطب فسفر بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت آماري معناداري 3-1 داشت) P=4/44 ( به گونه اي که میانگین سطب فسفر در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی افزایش معناداري نسبت به کودکان سالم داشت. 35
نمودار 3-5- میانگین سطح IgA در دو گروه مورد و شاهد بر اساس نمودار میانگین سطب بین دو گروه مورد و شاهد تفاوت آماري معناداري IgA 3-5 داشت) P=4/44 ( به گونه اي که میانگین سطب IgA در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی کاهش معناداري نسبت به کودکان سالم داشت. 36
تحلی داده هاي آماري با استفاده از مدل رگرسیون لجستیک نشان داد ارتباط آماري معناداري بین ابتال )P=4/42( ph به بیماري مادرزادي قلبی و پارامترهاي بزاقی از قبی میزان ترشب بزاق) P>4/4444 ( سطب فسفر) P=4/44 ( و )4/4444<P( IgA وجود داشت)نمودارهاي 3-0 تا 3-1( اما با سطب کلسیم بزاق ارتباط معناداري مشاهده نشد) P=4/41 ()نمودار 3-44(. نمودار 3-6- ارتباط بیماری مادرزادی قلبی با میزان ترشح بزاق بر اساس نمودار 3-0 و مقدار P ارتباط مستقیم و معناداري بین بیماري مادرزادي قلبی و میزان ترشب بزاق وجود داشت. 37
نمودار 3-7- ارتباط بیماری مادرزادی قلبی با ph بزاق بر اساس نمودار و مقدار ارتباط مستقیم و معناداري بین بیماري مادرزادي قلبی و ph بزاق P 3-7 وجود داشت. 38
نمودار 3-8- ارتباط بیماری مادرزادی قلبی با سطح فسفر بزاق بر اساس نمودار 3-1 و مقدار P ارتباط مستقیم و معناداري بین بیماري مادرزادي قلبی و سطب فسفر بزاق وجود داشت. 39
نمودار 3-9- ارتباط بیماری مادرزادی قلبی با IgA بزاق بر اساس نمودار 3-1 و مقدار P وجود داشت. ارتباط معکوس و معناداري بین بیماري مادرزادي قلبی و IgA بزاق 41
نمودار 3-41- ارتباط بیماری مادرزادی قلبی با سطح کلسیم بزاق بر اساس نمودار 3-44 و مقدار P ارتباط معناداري بین بیماري مادرزادي قلبی و سطب کلسیم بزاق جود نداشت. 41
فصل چه رم: بحث نتیجهگیری و پیشنهادات 42
1-4- بحث: در مطالعه حاضر پارامترهاي بزاقی در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی با کودکان مقایسه شدند و ارتباط آن ها با بیماري مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج حاص نشان داد که میزان ترشب بزاق در گروه مورد به طور معناداري بیشتر از گروه شاهد بود. مقدار ph بزاق نیز در گروه مورد افزایش معناداري نسبت به گروه شاهد داشت. از لحاظ سطب فسفر نیز این افزایش معنادار در گروه مورد مشاهده شد اما سطب IgA بزاق در کودکان گروه مورد کاهش معناداري داشت به گونه اي که در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی بیش از %54 کاهش در سطب IgA بزاق یافت گردید. با این وجود سطب کلسیم بزاق تفاوت معناداري بین دو گروه نداشت. همچنین از میان پارامترهاي بزاقی مورد بررسی میزان ترشب بزاق ph و فسفر ارتباط مثبت و معناداري با بیماري قلبی مادرزادي داشتند به گونه اي که کودکان مبتال سطب پارامترهاي فوق افزایش قاب مالحظه اي در مقایسه با کودکان سالم داشت. از سوي دیگر IgA بزاق ارتباط منفی و معناداري با بیماري مادرزادي قلبی داشت به طوري در کودکان مبتال سطب IgA بزاق کاهش قاب مالحظه اي در مقایسه با کودکان سالم داشت. علیرغم ارتباط آماري قوي بین بیماري مادرزادي قلبی با میزان ترشب بزاق و سطب IgA بزاق ارتباط معناداري بین بیماري و سطب کلسیم بزاق مشاهده نشد. مطالعات انجام شده پیرامون مقایسه پارامترهاي بزاقی در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی با افراد سالم بسیار اند است اما مطالعات مشابه در زمینه ارتباط پرامترهاي بزاقی و انواع بیماري هاي قلبی گزارشات همسو یا متناقضی با یافته هاي مطالعه حاضر ارائه نمودند. Foley مطالعه و I همکاران) 2442 ( نشان داد که ارتباط معناداري میان بیومارکرهاي آسیب میوکارد نظیر تروپونین کراتین کیناز- MB میوگلوبین و CRP با نکروز میوکارد وجود داشت و در این شرایط التهابی سطب 43
بیومارکرهاي مذکور افزایش معناداري می یابد. در نتیجه بیومارکرهاي بزاقی می تواند منعکس کننده تغییرات ایجاد شده در نکروز میوکارد گردد) 23 (. در مطالعه حاضر اگرچه انفارکتوس میوکارد قلبی IgA مورد بررسی قرار نگرفته است اما یافته هاي حاص نشان داد که بیومارکرهاي بزاقی نظیر در بیماري مادرزادي قلبی کاهش قاب مالحظه اي می یابد که با تحلی نتایج این دو مطالعه می توان این چنین استنباط نمود که بیماري هاي قلبی و مصرف داروهاي قلبی با تغییر در پارامترهاي بزاقی و بیومارکرهاي التهابی همراه است و عدم توجه به این تغییرات می تواند موجب آسیب وسیع حفره دهان و دندان ها شود. همچنین Haybar و همکاران) 2442 ( در مطالعه خود همبستگی مثبت و معناداري بین سطوح تروپونین خون و بزاق را گزارش نمودند وبه این نتیجه دست یافتند که هیچ تفاوت معناداري بین غلظت هاي تروپونین بزاق و خون وجود ندارد و این مسئله می تواند نشان دهنده افزایش نسبی و پیوسته این بیومارکارها در خون و بزاق باشد) 21 (. نتایج مطالعه Hegde و همکاران) 2442 ( نشان داد که ph بزاق میزان ترشب بزاق پوسیدگی دندانی و وضعیت بهداشت دهان به طور معناداري در بیماران قلبی یافت کاهش و با میزان سیالیک اسید بزاق ارتباط داشت و در نتیجه میزان سیالیک اسید به عنوان شاخص مناسبی براي شدت بیماري دهان مطرح گردید) 25 (. اما در مطالعه حاضر میزان ترشب بزاق در بیماران قلبی مادرزادي افزایش قاب مالحظه اي داشت که بر خالف مطالعه فوق است. میزان سیالیک اسید نیز در مطالعه حاضر اندازه گیري نگردید اما با توجه به مطالعه حاضر می توان از IgA بزاق می توان به عنوان شاخص آسیب پذیري حفره دهان در بیماران قلبی استفاده نمود چرا که کاهش قاب مالحظه IgA بزاق در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی بیماران می تواند باعث کاهش فعالیت ضدمیکروبی و مساعدشدن محیط براي رشدو کلونیزاسیون باکتري هاي پاتوژن و در نتیجه بروز عفونت Rosen هاي دهان و پوسیدگی دندان شود. مطالعه و همکاران) 2444 ( پیرامون تغییرات بزاقی در 44
کودکان مبتال به نارسایی قلبی تحت درمان نشان داد که کاهش ترشب بزاق می تواند یک ریسک فاکتور براي کودکان تحت در مان با داروهاي نارسایی قلبی باشد) 41 (. اما در مطالعه حاضر میزان ترشب بزاق در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی افزایش معناداري نسبت به گروه شاهد داشت که در تناقض با مطالعه فوق است البته ممکن است علت این تفاوت اختالف در نوع بیماري قلبی باشد. Stecksen-Blichs و همکاران) 2441 ( به این نتیجه دست یافتند که پوسیدگی دندان در کودکان مبتال به بیماري هاي قلبی به طور معناداري بیشتر بود) 21 (. از آنجا که بیماري هاي قلبی مادرزادي باعث در IgA پارامترهاي بزاقی از جمله میزان ترشب بزاق ph و سطب بزاق می شود از این رو می تواند مستعدکننده بیماري هاي دهان و دندان در بیماران شود همان طور که در مطالعه حاضر نیز سطب IgA بزاق در کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی نسبت گروه شاهد بیش از %54 کاهش یافته بود. Franco و همکاران) 4110 ( نیز با مطالعه خود نشان دادند که میزان IgA بزاق در میان کودکان مبتال به بیماري مادرزادي قلبی و کودکان سالم حاضر در تناقض است. تفاوت چندانی با یکدیگر نداشتند) 20 ( که با نتایج مطالعه تحلی یافته هاي مطالعه حاضر و مطالعات مشابه دیگر حاکی از آن است که بیماري هاي قلبی به ویژه بیماري هاي مادرزادي قلبی در کودکان و مصرف داروهاي قلبی باعث تغییر در پارامترها و بیومارکرهاي بزاقی می شود که این امر موجب آسیب پذیر نمودن محیط دهان در مقاب عفونت هاي میکروبی و پوسیدگی دندانها می گردد و از آنجا که کودکان در مقایسه با بالغین در مقاب عفونت ها آسیب پذبرترند و بهداشت دهان و دندان در آن ها کمتر از بالغین رعایت می شود از این رو ارزیابی مستمر وضعیت بهداشت دهان و دندان و تغییرات پارامترهاي بزاقی در کودکان مبتال به بیماري هاي قلبی که زمینه ساز عفونت هاي دهانی و پوسیدگی دندان ها است ضروري به نظر می رسد. 45
1-2- نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که ارتباط معناداري میان بیماري مادرزادي قلبی و پارامترهاي بزاقی وجود دارد که این امر باعث مستعد شدن محیط دهان براي ابتال به عفونت هاي دهانی و پوسیدگی دندان ها در کودکان مبتال می شود. از این رو مراقبت پیوسته از بهداشت دهان و دندان و ارزیابی پارامترهاي بزاقی براي تعیین شدت بیماري ضروري است. از سوي دیگر IgA بزاق می تواند به عنوان شاخص آسیب پذیري دهان و دندان در کودکان مبتال به بیماري هاي مادرزادي قلبی مورد استفاده قرار گیرد. 1-3- پیشنهادات: پیشنهاد می شود که مطالعات تکمیلی با حجم نمونه وسیع تر براي اثبات نتایج مطالعه حاضر انجام گردد. با طراحی مطالعات کوهورت و پیگیري طوالنی مدت بیماران مبتال به بیماري هاي قلبی تغییرات پارامترهاي بزاقی و تأثیر آن بر سالمت دهان و دندان مورد ارزیابی قرار گیرد و ارتباط عفونت هاي دهانی و پوسیدگی دندان ها با بیماري هاي قلبی و داروهاي قلبی بررسی شود. از سوي دیگر نتایج به دست آمده در ژورنال هاي پژوهشی و کنگره هاي معتبر علمی ارائه گردد. 46
پنجم: فصل منابع و پیوست ها 47
5-4- منابع: 1. Gilboa SM, Salemi JL, Nembhard WN, Fixler DE, Correa A. Mortality resulting from congenital heart disease among children and adults in the United States, 1999 to 2006. Circulation 2010;122: 2254-63. 2. Boyd PA, Armstrong B, Dolk H, Botting B, Pattenden S, Abramsky L, et al. Congenital anomaly surveillance in England: ascertainment deficiencies in the national system. BMJ 2005;330: 27-31. 3. Anderson RN, Smith BL. Deaths: leading causes for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003;2: 1-85. 4. Sadowski SL. Congenital cardiac disease in the newborn infant: past, present, and future. Crit Care Nurs Clin North Am. 2009;21 (1): 37-48. 5. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Behrman RE: Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company. 2011. pp: 1549-1605. 6. Czeizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. The teratogenic risk of trimethoprimsulfonamides: a population based case-control study. Reprod Toxicol 2001; 15:637-46. 7. Pierpont ME, Basson CT, Benson DW, Gelb BD, Giglia TM, Goldmuntz E, et al. Genetic basis for congenital heart defects: Circulation 2007; 115: 3015-38. 8. Fahed AC, Gelb BD, Seidman JG, Seidman CE. Genetics of congenital heart disease: the glass half empty. Circ Res 2013;112: 707-20. 9. Botto LD, Lynberg MC, Erickson JD. Congenital heart defects, maternal febrile illness, and multivitamin use: a populationbased populationbased study. Epidemiology 2001;12: 485-490. 10. Aberg A, Westbom L, Kallen B. Congenital malformations among infants whose mothers had gestational diabetes or preexisting diabetes. Early Hum Dev 2001;61: 85-95. 11. Jenkins K J, Correa A, Feinstein JA, Botto L, Daniels S R, Elixson M, Warnes C A. Noninherited Risk Factors and Congenital Cardiovascular Defects. Circulation 2007; 115:2995-3014. 12. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE: Nelson essentials of pediatrics. 16th ed. 2011. pp: 537-546. 48
13. Hoffman JI, Michell SC. The incidence of congenital heart disease. J AM Coll Cardio 2004-2006: 20-30. 14. Khoshhal SQ. The role of 3-dimensional echocardiography in evaluating congenital heart diseases. Saudi Med J 2013;34:901-7. 15. Forsey J, Friedberg MK, Mertens L. Speckle tracking echocardiography in pediatric and congenital heart disease. Echocardiography. 2013; 30 (4): 447-59. 16. Strauss A, Toth B, Schwab B. Prenatal diagnosis of congenital heart disease and neonatal outcome -a six years experience. Eur J Med Res 2001;6: 66-70. 17. Verheugt CL, Uiterwaal CS, Grobbee DE, Mulder BJ. Long-term prognosis of congenital heart defects: a systematic review. Int J Cardiol 2008;131: 25-32. 18. Hoffman J, Kaplan S. The Incidence of Congenital Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology 2002;39: 1890-1900. 19. Rosén L, Rydberg A, Sjöström I, Stecksén-Blicks C. Saliva profiles in children using heart failure medication: a pilot study. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11 (4): 187-91. 20. Siahi-Benlarbi R, Nies SM, Sziegoletit A, Bauer J, Schranz D, Wetzel W-E. Caries- Candida- and Candida antigen/antibody frequency in children after heart transplantation and children with congenital heart disease. Pediatr Transplantation 2010;14: 715-21. 21. Eliaz Kaufman, Ira B. Lamster. The Diagnostic applications of Saliva-Areview. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13 (2): 197-212. 22. Rai K, Supriya S, Hegde AM. Oral health status of children with congenital heart disease and the awareness, attitude and knowledge of their parents. J Clin Pediatr Dent. 2009 Summer;33(4):315-8. 23. Foley JD, Sneed JD, Steinhub SR, Kolasa JR, Ebersole JL, Lin Y, et al. Salivary biomarkers associated with myocardial necrosis: results from an alcohol septal ablation model. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2012;114 (5): 616-23. 24. Haybar H, Yousefimanesh H, Ahmadzadeh A, Malekzadeh H, Assare A, et al. (2012) Relation of Saliva and Blood Troponin Levels in Patients with Myocardial Infarction: Cross-Sectional Clinical Study. Int J Cardiovasc Res 2012;1 (5): 1-5. 49
25. Hegde AM, Kavita R, Sushma KS, Suchetha S. Salivary sialic acide levels and dental health in children with congenital heart disease. J Clin Pediatr Dent 2012;36 (3): 293-6. 26. AL-Etbi NO, Al-Alousi WS. Enamel defects in relation to nutritional status among a group of children with congenital heart disease (Ventricular septal defect). J Bagh College Dent 2011;23 (3): 124-9. 27. Stecksen-Blicks C, Rydberg A, Nyman L, Asplund S, Svanberg C. Dental caries experience in children with congenital heart disease: a case control study. Int J Paediatr Dent 2004;14 (2): 94-100. 28. Franco E, Saundersn CP, Roberts GJ, Suwanprasit A. Dental disease, caries related microflora and salivary IgA of children with severe congenital cardiac disease: an epidemiological and oral microbial survey. Pediatric Dent 1996;18: 228-35. 51
5-2- چکیده انگلیسی: Title: The Assessment of the Quality and Quantity of Saliva in Children Aged 7-14 Years with under Treatment Congenital Heart Disease Compared with Healthy Controls. Background: Congenital heart disease (CHD) is the most common congenital abnormalities in children and the major cause of mortality due to congenital abnormalities. Few studies have been conducted on the changes in the patient's oraldental status. The aim of this study was to assess the quality and quantity of saliva in children aged 7-14 years with under treatment congenital heart disease compared with healthy controls. Materials & Methods: In this case-control study, 40 children aged 7-14 years with congenital heart disease as case group were compared with 40 healthy children as controls. According to protocol, saliva samples were collected from all children, and salivary parameters including the amount of saliva, ph, calcium, phosphorus and IgA were measured. Collected data were analyzed by SPSS-21 statistical software and chisquare, t- test and logistic regression model. Results: There was a significant difference between two groups in the amount of saliva, ph, phosphorus and IgA levels (P<0.05), but calcium levels between two groups were not significantly different (P>0.05). A significant association between the congenital heart disease and salivary parameters such as the amount of saliva (P<0.0001), ph (P =0.02), P (P=0.01) and IgA levels (P<0.0001), but no significant association was observed for calcium level (P=0.18). Discussion & Conclusion: The results of this study showed that there is a significant association between congenital heart disease and salivary parameters which can be prone to infections of the oral cavity and dental caries in children with heart disease. Keywords: Saliva, Children, Congenital Heart Disease, 51